Die Pflege und Behandlung jedes Patienten zu dokumentieren, ist für eine Krankenschwester eine Hauptaufgabe. Obwohl einige der Meinung sind, dass die Dokumentation nicht so wichtig ist wie die direkte Betreuung des Patienten, hilft eine korrekte Dokumentation tatsächlich dem Rest des medizinischen Teams, eine effektive Behandlung zu gewährleisten. Diese Informationen werden verwendet, um den Behandlungsverlauf eines Patienten zu planen und anzupassen und um Leistungen genau zu berechnen. Darüber hinaus schützt die Dokumentation die Krankenschwester vor Fehlverhalten. Ein korrektes Charting ist entscheidend, um die medizinische Einrichtung und die Krankenschwestern vor rechtlichen Schritten zu schützen und um die bestmögliche Versorgung der Patienten zu gewährleisten.
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Krankenschwestern dokumentieren grundlegende Gesundheitsinformationen wie die Vitalfunktionen des Patienten, Beschwerden, die bestellten medizinischen Tests und deren Ergebnisse. Darüber hinaus können Krankenschwestern Symptome oder Verhaltensweisen aufnehmen, die sie persönlich miterleben. Dies sollten objektive Beobachtungen sein, die für die Gesundheit des Patienten relevant sind, und nicht subjektive Einschätzungen der Gefühle oder Einstellungen des Patienten. Krankenschwestern zeichnen auch auf, wenn sie Behandlungen und Medikamente verabreichen; ärztliche Anordnungen; und alle Änderungen im Status des Patienten. Während die medizinische Diagnose eines Patienten ein wichtiger Bestandteil eines vollständigen Diagramms ist, stellen die Krankenschwestern keine Diagnose. Dies liegt in der Verantwortung des Arztes.
Klare und genaue Einträge
Krankenschwestern müssen die Einträge in lesbarer Handschrift ausfüllen. Diagramme sollten nur sachliche Informationen enthalten und nicht die Meinung einer Krankenschwester. Abkürzungen sollten nur verwendet werden, wenn sie von den Richtlinien der medizinischen Einrichtung genehmigt wurden, und müssen konsequent verwendet werden. Krankenschwestern sollten die Pflege so bald wie möglich nach der Behandlung dokumentieren, und in den Diagrammen sollte die Zeit angegeben sein, die die Pflege gegeben wurde.
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Von Schössling zu Ihnen gebracht Von Schössling zu Ihnen gebrachtFehler beheben
Es ist illegal, die Krankenakte eines Patienten zu ändern. Wenn eine Krankenschwester beim Schreiben eines Eintrags einen Fehler macht, können Sie den Fehler richtig beheben, indem Sie eine Linie durch den Fehler ziehen und die Änderung unterzeichnen oder initialisieren. Verwenden Sie keine Korrekturflüssigkeit zum Löschen von Fehlern. Außerdem dürfen Krankenschwestern keine Krankenakten zerstören oder spätere Einträge machen.
Rechtlichen Erwägungen
Ein korrektes Charting erleichtert nicht nur eine qualitativ hochwertige Pflege, sondern auch Patientendiagramme sind ein primärer Beweis für medizinische Behandlungsfehler gegen Krankenschwestern. Jeder Staat hat eine Verjährungsfrist oder einen begrenzten Zeitraum, in dem der Patient eine Klage einreichen kann. In Pennsylvania beträgt die Verjährungsfrist beispielsweise zwei Jahre. Durch die Überprüfung des Diagramms können Krankenschwestern den Fall und die ergriffenen Maßnahmen abrufen. Außerdem können Anwälte die Behandlung der Patienten überprüfen. Wenn eine Krankenschwester eine Karte nicht richtig ausfüllt, kann sie in ihren Pflichten nachlässig sein.
Elektronische Krankenakten
In einigen medizinischen Einrichtungen werden elektronische Krankenakten verwendet, die dieselben korrekten Diagrammschritte wie Papieraufzeichnungen erfordern. Krankenschwestern müssen sicherstellen, dass die Aufzeichnungen korrekt sind und alle erforderlichen Informationen enthalten. Darüber hinaus müssen Krankenschwestern ihr Zugangspasswort schützen, damit die Datensätze nicht manipuliert werden können. Nach der Eingabe ihrer Notizen und Dokumentation müssen die Krankenschwestern ihre Arbeit speichern und den Bildschirm schließen, um die Privatsphäre der Patienten zu schützen.
