Medizinische Berichte bilden den Kern der Krankenakte eines Patienten, ob in Papierform oder in elektronischer Form. Ein ärztlicher Konsultationsbericht wird verfasst oder wahrscheinlich diktiert, wenn ein Arzt einen anderen bittet, sich mit dem spezifischen medizinischen Problem eines Patienten zu befassen. Zum Beispiel kann ein Internist einen Lungenarzt konsultieren, wenn sein Diabetiker Atemnot bekommt. Im Allgemeinen werden die in medizinischen Konsultationen enthaltenen Informationen unter bestimmten Überschriften getrennt. Manchmal kann der Konsultationsbericht in Form eines Schreibens mit oder ohne Überschrift sein.
$config[code] not foundFüllen Sie die Kopfzeile des Berichts oder die Adresselemente in einem Brief aus. Daraufhin werden der behandelnde Arzt, der überweisende Arzt, das Datum der Konsultation und die Angaben zum Patienten identifiziert.
Beginnen Sie den Bericht oder den Hauptteil des Schreibens mit den Überschriften „Patientenidentifikation“ und „Grund für die Überweisung“ oder mit einem einleitenden Absatz, der diese Informationen enthält. Zum Beispiel: "Der Patient ist eine 32-jährige Diabetikerin, die wegen Atemnot überwiesen wurde."
Beschreiben Sie die Geschichte des Patienten. Verwenden Sie verschiedene Überschriften wie „Geschichte der gegenwärtigen Krankheit“, „Frühere medizinische Geschichte“, „Frühere chirurgische Geschichte“, „Medikamente“, „Allergien“, „Familiengeschichte“, „Sozialgeschichte“ und „Überprüfung der Systeme“ In „Review of Systems“ sind weitere Unterpunkte der Körpersysteme (z. B. Kopf, Augen, Ohren, Nase und Rachen, Atemwege, Herz, Gastrointestinaltrakt und endokrine Systeme) sowie alle relevanten Symptome aufgeführt, die der Patient für jedes System hat.
Beschreiben Sie die Untersuchung des Patienten unter der Überschrift „Körperliche Untersuchung“. Zu den Überschriften in diesem Abschnitt gehören „Allgemeines Erscheinungsbild“, „Kopf, Augen, Ohren, Nase und Hals“, „Hals“, „Lunge“, „Herz“, Bauch, "Extremitäten", "Haut", "Neurologie" und alle anderen, die relevant sein könnten. Die Unterpositionen, die sich auf das Fachgebiet des Beraters beziehen, werden wahrscheinlich detaillierter sein als die anderen. Ein Arzt kann sich auch dafür entscheiden, Informationen wegzulassen, die für die Konsultation nicht relevant sind. Zum Beispiel könnte ein Orthopäde, der wegen einer möglichen Beinfraktur konsultiert wurde, keine Ohrenuntersuchung in die Beurteilung des Patienten einbeziehen.
Beschreiben Sie die Ergebnisse einschlägiger Tests, die zur Überprüfung zur Verfügung stehen, mit den Überschriften „Laborstudien“ und „Diagnosestudien“. Dies kann die Auflistung spezifischer Testwerte und die Angabe, ob diese Werte innerhalb der normalen Grenzen liegen, enthalten. Es kann auch Ergebnisse jeder bereits durchgeführten Bildgebung enthalten, wie z. B. Röntgenstrahlen oder Kernspintomographie.
Verwenden Sie die Überschrift „Beurteilung“ oder „Impression“, um basierend auf der Anamnese, der körperlichen Untersuchung und Laborstudien eine professionelle Meinung zum Zustand des Patienten auszudrücken. Die professionelle Meinung des Beraters bezieht sich auf seine Spezialität unter Berücksichtigung anderer Bedingungen des Patienten. Ein Berater kann eine wahrscheinliche oder mehrere mögliche Diagnosen auflisten. Ein beratender Allergologe muss beispielsweise prüfen, ob der Hautausschlag eines Patienten nicht durch eine Nahrungsmittelallergie verursacht wird, sondern durch eine zugrunde liegende Hauterkrankung.
Erläutern Sie die Schritte, die zur Behebung des Zustands des Patienten erforderlich sind, mit der Überschrift „Plan“ oder „Empfehlungen“. In dem Beispiel in Schritt 6 kann der Allergologe die Bestellung des überweisenden Arztes oder die Empfehlung des überweisenden Arztes oder eine Sensibilisierung für die Sensibilisierung bestellen oder eine weitere Überweisung vorschlagen Dermatologe. In diesem Abschnitt sollte angegeben werden, ob Folgetermine mit dem behandelnden Arzt erforderlich sind.
Schließen Sie den Konsultationsbericht oder das Schreiben mit einem Satz oder Absatz ab, der dem überweisenden Arzt für die Einbeziehung des behandelnden Arztes in die Behandlung des Patienten dankt. Bei Bedarf sollten auch Kontaktinformationen in dem Abschnitt angegeben werden. Wenn es sich bei dem Bericht um eine stationäre Konsultation handelt, sollte der Berater angeben, ob er den Patienten zusammen mit dem überweisenden Arzt weiter verfolgen wird.
Spitze
Medizinische Einrichtungen haben oft unterschiedliche Formate und Anforderungen für ihre medizinischen Berichte. Behalten Sie beim Diktieren eine Vorlage vor Ihnen, um Ihre Gedanken und Ihren Bericht auf dem Laufenden zu halten.
